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Vértigo asociado a Migraña (VAM)

Timothy C. Hain, MD

Dario Yacovino, M.D.

Por favor lea nuestra limitación de resposabilidad ( Disclaimer ) Volver al índice . Ultima modificación: 5 de Diciembre de 2003

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Los mareos y las cefaleas (dolor de cabeza) son afecciones comunes, la combinación de ambas también son un complejo sindromático frecuente. Desde el punto de vista diagnóstico, el médico debe determinar si los mareos y las cefaleas son independientes o están relacionadas una con la otra y en particular, si son ambas manifestaciones de una migraña. Aquí revisaremos la asociación entre vértigo y migraña. Este capítulo también ha sido recientemente revisado por Reploeg y Goebel (2002) y Radke et al (2002).

Epidemiología:

Aproximadamente el 13% de la población adulta de los Estados Unidos tiene migraña. Hay una distribución diferente entre hombres y mujeres. Cerca del 5% de los hombres tiene migraña, manteniendo ese porcentaje a cualquier edad (Stewart, 1994; Lipton et al, 2002). Por otro lado las mujeres en edad reproductiva tienen mucha mayor prevalencia, subiendo hasta aproximadamente 10% en el inicio de la menstruación, e incrementándose a cerca del 30% a los 35 años. En la menopausia, este porcentaje abruptamente cae , volviendo al valor aproximado del 10%. La prevalencia de migraña es bastante más alta que la de la Enfermedad de Meniere, la cuál ocurre en sólo 0,2% de la población en Estados Unidos (Wladislavosky-Waserman et al, 1984). En un pequeño estudio de pacientes con enfermedad de Meniere, la prevalencia de Migraña fue cercano al 50% y del orden del 25% en una población de pacientes sin Meniere (Radke et al, 2002). Otro estudio mostró sin embargo, diferentes resultados. Han habido también recientes estudios que mostraron una mayor frecuencia de VPPB , al menos la mitad de la personas que sufren VPPB antes de los 50 años cumplen criterios para migraña.

 

Tabla 1: Pacientes con Migraña y vértigo
Porcentaje de pacientes migrañosos con vértigo Comentarios Autor
26.5 % Migraña no clasificada (n=200) Kayan and Hood (1984)
33 %   Selby and Lance (1960)
42 % Migraña con aura Kuritzky et al (1981)

En la práctica clínica (de pacientes con migraña) , del 27 al 42% de los pacientes con migraña reportaron vértigo episódico (ver tabla 1). Un gran número (cerca del 36%) de estos pacientes experimentaron vértigo durante el período libre de cefaleas. Los restantes, experimentaron vértigo antes o durante el dolor de cabeza. La incidencia de vértigo durante el periodo del dolor de cabeza fue mayor en pacientes con aura que los que no tenían aura migrañosa .

En la práctica clínica de pacientes con vértigo, entre el 16 y 32% de los pacientes tienen migraña (Savundra et al, 1997). La prevalencia de migraña en la población general es del orden del 10% (Stewart et al, 1994).

 

Tabla 2: Pacientes con Migraña que sufren sensibilidad al movimiento (Motion Sickness)
Porcentaje de Pacientes Migrañosos con sensibilidad al movimiento Comentario Autor
49% Niños Bille (1962)
45% Niños (60) Barabas et al (1983)
50.7%

No seleccionados

Kayan and Hood (1984)

La Sensibilidad al Movimiento es un hallazgo habitual en los pacientes con migraña. La mayoría de los estudios reportaron que aproximadamente el 50% de los pacientes con migraña sufren sensibilidad al movimiento, comparado con 5 al 20% de la población general.

El Síncope también puede acompañar a la migraña, y éste responde a un mecanismo distinto. En la migraña , la hipotensión es probablemente de orígen hormonal , y es atribuído principalmente a la vasopresina. (Gupta, 1997).

 

Espectros de fortificación, como pueden ser vistos en la migraña con aura Escotomas con espectros de fortificación

 

Síndrome VAM

La Migraña sin Aura (aprox. 80%) y la Migraña con aura (15-20%) son las formas más prevalentes de migraña y son también, los más prevalentes tipos de migrañas asociados con mareos y vértigo. Los síntomas incluyen vértigo con o sin náuseas y vómitos, e intolerancia al movimiento. El dolor de cabeza (cefalea) es frecuente pero no es requerido para el diagnóstico (ver mas adelante). Los síntomas auditivos son frecuentes pero usualmente son bilaterales. La hiperacusia es común en la migraña , la cuál la diferencia de la mayoría de las otras afecciones del oído. La sensibilidad a la luz (fotofobia) está comúnmente presente.

Cuando los pacientes son examinados durante el período agudo de vértigo, habitualmente no existe o sólo mínimo nistagmus espontáneo. Esto lo diferencia de la mayoría de los síndromes vestibulares periféricos. Cuando el nistagmus está presente , frecuentemente tiene una dirección vertical (batiendo hacia arriba o hacia abajo). El Nistagmus espontáneo vertical es infrecuente en otros contextos, agregando otro punto diferencial con el resto de las patologías .

Duración : Cutrer and Baloh (1992) encontraron una distribución bi-modal de la duración del vértigo, el 31% de los individuos presentaron ataques de vértigo con una duración de unos pocos minutos hasta 2 horas y 49% tenían ataques que duraban más de 24 horas. Por lo tanto, en cuanto a la duración, estos episodios pueden ser confundidos con VPPB, Meniere, o aún con la Neuritis vestibular.

No es requerida la Cefalea para hacer el diagnóstico de VAM. Así como en la migraña, ocasionalmente el aura puede ocurrir sin dolor de cabeza (migraña acefaleica),el vértigo también puede ocurrir sin cefalea. El Vértigo Recurrente Benigno del adulto, es esencialmente un aura vertiginosa sin dolor, fue descripta inicialmente por Slater (1979). Este consiste en ataques de vértigo los cuáles puede incluir tinnitus, pero sin disminución auditiva (si la disminución auditiva fuese aceptada en la definición , seria muy difícil de distinguir de la enfermedad de Meniere). Sin embargo, no todos los autores aceptan que el VRB es causado por la migraña. Leliever y Barber sugieren que es causado por una lesión vestibular periférica (Leliever WC, Barber HO. Recurrent vestibulopathy. Laryngoscope 1981:91:1-6). Otro Ejemplo de es el Vértigo paroxismal benigno de la infancia , como será descripto más abajo, pertenece a los síndromes familiares, donde habitualmente la cefalea no se presenta. Cutrer and Baloh (1992) también observaron que los mareos y las cefaleas no son necesariamente una asociación cercana. De hecho, en 91 pacientes , solo 5 tenían una historia consistente con mareos recurrentes junto con las cefaleas. En el 30%, los mareos eran independientes de las cefaleas. En la mayoría de los paciente , los ataques ocurrían durante la cefalea y algunas veces independientemente de ésta.

Migraña Basilar , también conocida como síndrome de Bickerstaff (1961), consiste en dos o más síntomas (vértigo, tinnitus, disminución auditiva, ataxia, disartria, síntomas visuales en ambos hemicampos visuales , diplopía , parestesias o paresia bilateral , disminución LOC) seguido o acompañado a una cefalea pulsátil. El vértigo típicamente dura entre 5 minutos y una hora. En la práctica , el típico paciente es una mujer de 35 años de edad, que presenta ataques de vértigo combinados con cefaleas. La historia familiar es habitualmente positiva. El diagnóstico diferencial incluyen los AITs y los trastornos vestibulares acompañados de cefalea. Los paciente habitualmente responden a la dieta o al uso de drogas preventivas de migraña.

Los Síntomas Auditivos son raros comparados con los síntomas vestibulares , pero sin embargo hay evidencia que la pérdida auditiva y el tinnitus ocurren. Olson (1991) en un estudio de 50 pacientes con migraña basilar (la cuál es infrecuente) documentó una disminución auditiva en los tonos de baja frecuencia de tipo sonorineural , en más del 50% de estos pacientes, y aproximadamente el 50% de los pacientes notificaron cambios en la audición inmediatamente antes de los ataques de migraña. Virre y Baloh (1996) sugieren también que una súbita pérdida auditiva puede ocurrir en pacientes con migraña. El Tinnitus es común en la migraña (Kayan y Hood, 1984; Olsson, 1991). Debido a que los criterios formales para Enfermedad de Meniere (pérdida auditiva audiométricamente documentada, tinnitus y/o sensación de plenitud aural y vértigo episódico), son síntomas que también se encuentran dentro del espectro de la migraña basilar, existe la posibilidad de superposición o ambigüedad diagnóstica (Harker, 1996). Boismier y Disher reportaron que el 6% de 770 pacientes que presentaban vértigo se encontraban dentro de la situación de ambigüedad diagnostica entre Meniere y Migraña. Cuando el dolor de cabeza no es significativo, hallazgos como fluctuación auditiva bilateral (de acuerdo a Harker (1996) los síntomas auditivos rara vez son unilaterales), historia familiar de Migraña y exacerbaciones perimestruales son usados para inclinar la balanza hacia Migraña y hacen menos probable la enfermedad de Meniere.

Vértigo Paroxismal Benigno de la Infancia . Es un trastorno de orígen incierto, con un posible mecanismo migrañoso.Sus iniciales son VPBI, y no debe confundirse con el Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB) ya que, son causados por diferentes mecanismos. El VPBI consiste en ataques de vértigo y desequilibrio sin pérdida auditiva ni tinnitus (Basser, 1964). La mayoría de los casos reportados ocurren entre 1 y 4 años de edad; este síndrome es indistinguible del Vértigo Recurrente Benigno (VRB, ver más adelante) del adulto , el cuál es atribuido a la migraña, por otro lado el llamado “Meniere Vestibular” también sería de orígen migrañoso. Los diagnósticos diferenciales incluyen: Enfermedad de Meniere, epilepsia vestibular, fístula perilinfática, tumor de fosa posterior y alteraciones psicogénicas.

Síndromes familiares : Han habido recientes informes acerca de una vestibulopatía bilateral de origen familiar, llamada Vértigo Recurrente Benigno Familiar (VRBf), consistente en vértigo episódico con o sin cefalea migrañosa. Presumiblemente habría tanto formas familiares como no familiares -- VRBf y VRB. La forma no familiar es algunas veces llamada: neuritis vestibular recurrente así como también Meniere vestibular.

En la forma familiar puede hallarse una profunda pérdida vestibular bilateral. Los síndromes familiares responden a la acetazolamida (Baloh et al, 1994). Esta no está asociada a la mutación en el gen del canal de calcio (Oh et al, 2001). Baloh también documentó una forma familiar con vértigo episódico y temblor esencial. Esta forma también responde a la acetazolamida (Baloh et al, 1996). La migraña hemipléjica familiar ha sido vinculada a una mutación en el gen del canal de calcio (Ophoff et al, 1996). Los síndromes de ataxia episódica en familias Franco-Candienses también podrían tener el mismo origen. Mientras ninguna mutación ha sido identificada en la forma de migraña común, los canales de calcio podrían estar funcionalmente alterados debido a un sutil cambio en los genes semejante a un polimorfismo.

Anticuerpos Antifosfolípidos: Si bien es controversial , hay algunas publicaciones que indican que personas con severa cefalea migrañosa tienen más probabilidad de tener anticuerpos antifosfolípidos. En la experiencia del autor, éstos pacientes podrían presentase con pérdida visual monocular , también con abortos espontáneos y/o migraña complicada (Donders et al, 1998).

Tratamiento de la VAM. Para el tratamiento general de la migraña ver ésta pagina . Debido a que existe la posibilidad de severas lesiones asociadas a un ataque de vértigo, la prevención es parte de las recomendaciones para el tratamiento. La eliminación de los factores “gatillos” y la prevención de los ataques son las modalidades terapéuticas más frecuentes. Inicialmente se recomenda a los pacientes que se abstengan de ingerir alimentos como: chocolate, quesos, alcohol y preparaciones que contengan GSM (glutamato monosódico). Si luego de un mes , no se logra el éxito terapéutico, se puede iniciar tratamiento con: Verapamil, Beta bloqueantes de larga vida media como el Propranolol de liberación sostenida, o la Amitriptilina ; dependiendo de las características del paciente. El Verapamilo y la Amitriptilina son particularmente útiles debido a que sus propiedades anticolinérgicas pueden ayudar al control del vértigo independientemente de su eficacia en el tratamiento de la migraña .


Referencias:

(c) 2003 Timothy C. Hain and Dario Yacovino, all rights reserved

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