Vestibulopatía Bilateral

Timothy C. Hain, M.D.

Dario Yacovino, M.D.

Por favor lea nuestra limitación de resposabilidad disclaimer Retornar al Indice . Ultima modificación : 11 de Octubre, 2003

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La Vestibulopatía Bilateral ocurre cuando las estructuras del oído interno encargadas del equilibrio, son afectada en ambos oídos (es decir en forma bilateral). Los síntomas clásicamente incluye desequilibrio y trastornos visuales. El desequilibrio se acentúa en los ambientes oscuros o en situaciones donde la superficie de apoyo es variable. La ilusión de giro de los objetos (vértigo) es inusual. Los síntomas visuales, llamados “oscilopsias” , sólo ocurren cuando la cabeza está en movimiento.(J.C., 1952). El dibujo a la derecha muestra , lo que usualmente ve una persona con Vestibulopatía Bilateral cuando maneja su automóvil en una ruta desigual o con baches. Las oscilopsias habitualmente ocurren también al caminar (Freyss et al, 1988). Los rápidos movimientos de la cabeza suelen asociarse transitoriamente a visión borrosa.

 

Cuáles son las causas de la Vestibulopatía Bilateral ?

A criterio del autor, aproximadamente el 1% de todas las causa de mareos son debidas a Vestibulopatía Bilateral. Pulse acá para más detalles. En muchos casos, la Vestibulopatía Bilateral es debida a la exposición a medicación ototóxica (aproximadamente 50%). La gentamicina es un antibiótico y la toxicidad por gentamicina Es la más común causa de Vestibulopatía Bilateral, contando entre 15-50% del todos los casos. La ototoxicidad puede también ser debido a: infecciones (meningitis, cerca del 10%), Enfermedad de Meniere, Cirugía otológica bilateral como las de ciertos neurinomas de acústico o neuritis vestibular bilateral, trastornos congénitos acompañados de sordera como la malformación de Mondini , y más raramente por, Alteraciones del sistema immune . Una rara forma familiar asociada con migraña . Algunas causas acompañadas de disminución auditiva pueden ser debido a neuropatía auditiva . La edad avanzada es también un factor de riesgo, debido a que normalmente las células ganglionares vestibulares disminuyen con los años de manera tal que a los 80 años de edad , el 50% de las neuronas vestibulares se han perdido. En aproximadamente la tercera parte de los casos no puede ser identificada ninguna causa de la pérdida vestibular bilateral. (Syms and House, 1997).

Hay también evidencia acumulada que la generación de radicales libres juega un importante rol en la ototoxicidad. Esta información se basa en tratamientos experimentales para prevenir la ototoxicidad

 

Cómo puede hacerse el diagnóstico de Vestibulopatía Bilateral?

  Sillón rotatorio Respuesta calórica ENG
Leve

Incremento de fase , respuesta más pronunciada en el gráfico ganancia vs. frecuencia.

Normal y simetrica. Respuesta total >= 20.
Moderada Incremento de fase , respuesta más pronunciada en el gráfico ganancia vs. frecuencia. , ganancia mayor a 0.2 a altas frecuencias. Respuesta Total entre 0 y 19
Severa

Ninguna Respuesta a cualquier frecuencia excepto (posiblemente) a mayores de (0,64 hz), ganancias menores de 0,4 a 0,64 hz

Ninguna respuesta en el test del agua helada

(Estas categorías están basadas en tests hechos en la institución del autor por lo podrían no ser aplicables a otros protocolos de otras instituciones). La correlación patológica es mínima para estas categorías- pero recientes datos sugieren que la “severa” disminución están asociados con una pérdida igual o mayor al 80% de las células ciliadas. El patrón de disminución bilateral “Leve” parece ocurrir cuando un oído no funciona completamente (p.e 50% de pérdida)

 

Rotatory Chair Test
Test del sillón rotatorio con estimulación optokinetica sobre- impuesta sobre la pared. El sillón rotatorio es el gold Standard para el diagnóstico de pérdida vestibular bilateral.

Test de sillón rotatorio anormal en una persona con vestibulopatia bilateral. Hay una disminución de la ganancia a bajas frecuencias y un incremento de fase en todas la frecuencias. El punto de mayor ganancia está en el rango normal. (azul)

 

El médico puede hacer el diagnóstico basándose en la Historia clínica , el examen físico y los resultados de los tests vestibulares (sillón rotatorio) . En el examen físico : el tests de Romberg, el test de agudeza visual dinámica, y el test del oftalmoscopio son los tests confirmatorios más útiles . El test del oftalmoscopio es particularmente importante, ya que es sencillo de realizar y el resultado no se modifica significativamente por la cooperación del paciente. El test de sillón rotatorio es esencial para documentar la característica reducción de la respuesta al movimiento de ambos oídos y también para evaluar la compensación y la recuperación parcial que prácticamente siempre ocurre con el paso del tiempo. El test del sillón rotatorio generalmente muestra una mejoría con el tiempo- las ganancias a altas frecuencias eventualmente pueden normalizarse varios años después de la exposición al tóxico. La recuperación de las altas frecuencias está relacionada con los inputs sensoriales no-vestibulares, y no se correlaciona necesariamente con la severidad de la injuria vestibular. La respuesta a bajas frecuencias (p.e < .04 Hz) puede permanecer comprometida. El nistagmus luego del estímulo optokinético ( Optokinetic afternystagmus) está abolido en la pérdida vestibular bilateral significativa (Hain and Zee, 1991).

El test de Autorotación vestibular (VAT) es una variante de los tests rotacionales en donde el paciente mueve él mismo su cabeza en lugar de ser rotado mecánicamente por un sillón motorizado. El VAT es probablemente menos sensible para la pérdida bilateral que el clásico sillón rotatorio, debido a la tendencia a la recuperación de las ganancias a altas frecuencias por vía de mecanismos no vestibulares.

La posturografia en plataforma móvil es siempre anormal, pero no es específica (p.e otros trastornos pueden también alterar la posturografia) . Allum y otros, recientemente concluyeron que el diagnóstico de disminución vestibular bilateral usando la posturografia es optimizado , si se utiliza la medición del control del tronco siguiendo a una perturbación rotacional con los dedos de los pies elevados del piso y con los ojos cerrados (Allum et al, 2001). Este no es un paradigma habitualmente disponible.

Basados en los tests en sillón rotatorio realizados en nuestro laboratorio, los pacientes son divididos en tres grupos: leve, moderado, severo (ver la tabla anterior). Estas categorías tienen una significancia para el pronóstico (ver más adelante). Otros estudios diagnósticos pueden ser útiles. Los Test audiométricos (audiometría) son necesarios . Potenciales evocados del tronco cerebral ABR y la emisión otoacústica pueden ser razonables de hacer en personas con deterioro auditivo para buscar la neuropatía auditiva . El test para sífilis (FTA), y los anticuerpos antinucleares (ANA) para la enfermedad autoinmune del oído interno pueden ser realizados. Una radiografía de Tórax y el dosaje de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA) , podrían ser solicitados si la enfermedad de Sarcoidosis es sospechada; los títulos de anticuerpos para enfermedad de Lyme pueden ser obtenidos si el paciente ha sido expuesto (picadura de garrapata en una zona endémica).

Cómo es el tratamiento de la Vestibulopatía bilateral?

El tratamiento implica inicialmente encontrar las causas y si es posible, tratarlas. Si el daño en el oído interno ya se ha establecido, entonces el propósito del tratamiento es evitar los supresores vestibulares y los ototóxicos , e iniciar una rehabilitación vestibular (Krebs, 1991) ésto es importante para acelerar la recuperación y evitar las recaídas. Nosotros recomendamos que usted hable con su médico para evitar el consumo de medicaciones que terminen en “micina” (o mycin), ya que puede causar posibles “reacciones”. Esto lo mantendrá a usted lejos del contacto de las más comunes ototoxinas. La Aspirina y los anti-inflamatorios no esteroides pueden afectar su audición. Sería prudente evitar dichas drogas o al menos evitar dosis elevadas de las mismas. Los antihistamínicos (como el Antivert o Dramamine) y las benzodiazepinas (medicaciones como el Valium , klonopin, Xanax y Ativan) son también supresores vestibulares. Estos podrían hacer que su equilibrio empeore transitoriamente. Una lista de los problemas más comunes relacionados con las medicaciones se muestra a continuación.

 

Potenciales problemas relacionados con las medicaciones en los pacientes con déficit vestibular bilateral (los más frecuentes).

Los agentes que pueden transitoriamente empeorar el equilibrio y la audición son generalmente supresores vestibulares.

En general, cualquier medicación que habitualmente se utiliza para mejorar el vértigo, puede empeorar los síntomas en los pacientes con déficit vestibular bilateral.

Los agentes que pueden causar empeoramiento transitorio o permanente de los mareos y de la audición son:

Estas medicaciones deben ser evitadas, pero debe aplicarse un sano criterio. Es decir las medicaciones que causan sólo desequilibrio temporal (meclizine), pueden ser útiles aun en ciertas situaciones. Las medicaciones ototóxicas (como la Gentamicina) , pueden ser utilizados aún en pacientes con vestibulopatía bilateral si no hay una alternativa razonable o cuando el daño completo ya se ha producido , y no hay por lo tanto, nada más que perder. Ciertas bacterias , como el Staphilococo aureus meticilino resistente (SAMSR) son muy difíciles de tratar, por lo que podría ser utilizada medicación ototóxica para salvar la vida del paciente. Si embargo dado los avances de la medicina, esperamos que drogas como el Linezolid sean en un futuro una alternativa razonable .

 

Pronóstico: Cómo podría la Vestibulopatía bilateral afectar la calidad de vida?

Esta es una condición la cuál habitualmente causa cierto deterioro y discapacidad. En pacientes con ototoxicidad inducida por gentamicina, los síntomas generalmente alcanzan un pico a los 3 meses de la última dosis. A largo plazo sin embargo, (2-5 años) , la mayoría de los pacientes están significativamente mejor. Según la opinión del autor, luego de 2 años, una pequeña cantidad (10%) de recuperación podría aún ser posible. Luego de 4 o 5 años, es poco probable que ocurra una futura recuperación .

Mecanismos de recuperación : Hay varias posibles razones por el cuál estos pacientes pueden mejorar. Regeneración : Primero, hay limitada evidencia que indique que las células ciliadas dañadas del oído interno pueden regenerarse. Si bien la extensión de ésta regeneración y el grado de funcionalidad es hasta el presente poco clara (Forge et al, 1993; Warchol et al, 1993). Las aves y los reptiles parecen tener una mejor regeneración que los humanos (Cotanche and Lee, 1994; Forge et al, 1993). Al momento de escribir este artículo , la mayoría de los expertos en el tema creen que la regeneración no es suficientemente significativa para generar una sustancial recuperación. Recuperación de las células Marginales: Alguna mejoría podría ocurrir presumiblemente por la recuperación de las células ciliadas marginales .Si esto ocurre, probablemente suceda dentro del primer año. Plasticidad : El cerebro puede rediseñarse él mismo para adaptarse a la nueva situación. Este mecanismo probablemente ocurra en todas las personas, aunque con más eficacia y velocidad en personas jóvenes. Adaptación conductual : Otra vía para lograr adaptarse a la nueva situación es cambiar las conductas habituales, por ejemplo , si uno se encuentra inseguro para manejar de noche , entonces debe evitar hacerlo . Sustitución : Recientes trabajos experimentales sugieren que la recuperación de las respuestas vestíbulo-oculares de alta frecuencia se produce por medio de una vía que no requiere un input vestibular (Wiest et al, 2001). De este modo, las oscilopcias deberían mejorar no importa cuán severo sea el déficit vestibular. Prácticamente, el resultado en el test de lectura dinámica de la “E” parece recuperarse sustancialmente en todos los pacientes luego de 2 o más años , aunque en personas con severo déficit vestibular bilateral, la recuperación completa es poco probable.

Uno puede predecir el pronóstico basándose en la cantidad de daño inicialmente sufrido, modificado por otros factores como la edad u otros problemas clínicos concomitantes. Gillespie and Minor (1999) reportaron que la recuperación está relacionada en realidad , con varios factores incluyendo; curso , severidad de la lesión, deterioro de otros sistemas involucrados en el equilibrio (como la visión y la sensibilidad en los pies), las cuáles se han asociado a peor equilibrio.

En nuestra experiencia , el test del sillón rotatorio realizado a los 6 meses (o más tarde) del comienzo de los síntomas es útil para establecer el pronóstico ya que pueden ser divididos en tres grupos individuales, anteriormente mencionados (ver tabla). Uno debería aguardar para hacerlo, al menos 6 meses, especialmente en pacientes con ototoxicidad por aminoglucósidos (principalmente gentamicina), esto es debido a que la alteración vestibular puede progresar por algunos meses luego de la exposición. Los individuos con Compromiso “leve” en el test del sillón rotatorio, llevan prácticamente en todos los casos una vida normal luego de un año. Los individuos con Compromiso Vestibular Moderado, son usualmente capaces de continuar con un trabajo productivamente, con algunas modificaciones en su comportamiento. Por ejemplo , la mayoría de los pacientes con moderado a severo compromiso vestibular nunca vuelven a manejar de noche. En situaciones donde hay completa o casi completa pérdida de la función vestibular, la visión y el equilibrio usualmente permanecen deteriorados permanentemente, pero aún así , la mayoría de los individuos logran retornar al trabajo, especialmente si el trabajo no requiere una buena coordinación cabeza / ojos o equilibrio. Frecuentemente deben hacerse modificaciones en el trabajo o reasignaciones. Las personas con déficit vestibular Severo pueden aún retornar al trabajo, pero una vez más aquellos empleos que no requieran mantener un perfecto equilibrio. Debido a que personas con severo compromiso bilateral, habitualmente nunca vuelven a manejar de noche, ésto debe ser considerado cuando regresan de sus trabajos.

Si bien el equilibrio está comprometido en estos pacientes, si la vision y la sensación de las piernas son normales, la mayoría de las personas con déficit vestibular bilateral, al menos en una inspección superficial , impresionarían tener una marcha normal. Las caídas son más frecuentes en estos pacientes que en personas sanas (Herdman et al, 2000). La lectura es generalmente más dificultosa que en personas con función vestibular normal, pero es factible, dando que la cabeza permanece estable durante la lectura.

 

A largo Plazo—Alguna vez los síntomas desaparecerán?

Si bien los bastones, muletas, andadores y sillas de ruedas son necesarios en los primeros 3 meses, éstos son raramente necesarios luego del año. Luego de 20 años , la mayoría de los pacientes han retornado a su estado normal para su edad. Para algunos el grado de retorno a la “normalidad” parece estar relacionado con la declinación de la función vestibular asociada con la edad. La disminución de la función vestibular bilateral habitualmente es diagnosticada en personas mayores , entre los 50 y 70 años. Otro aspecto de la recuperación involucra el uso de otros sistemas sensoriales como los censores de posición a nivel cervical. (el RCO, reflejo cervico ocular), la visión, y la preedición por medio de la compensación.

Estilo de Vida e impacto ocupacional:

Un cambio en el estilo de vida puede ser necesario, ajustarlo a la reducción de balance, y a la inhabilidad para ver durante los movimientos cefálicos. Por ejemplo, sería inseguro continuar como chofer de camiones , trabajador de la construcción, o techista si usted tiene una enfermedad vestibular bilateral. Un trabajo donde usted desarrolle actividades en un escritorio es una buena opción. En su casa , agregar medidas de seguridad como luces para la noche y barandas, suelen ser útiles.Es más seguro vivir en una casa donde no es necesario subir escaleras diariamente. Una escalera sin alfombra puede ser extremadamente peligrosa. Si usted maneja, es más seguro hacerlo durante las horas del día. También puede no ser una buena idea conversar con un acompañante mientras maneja (ésto es hacer múltiples tareas simultáneas).

 

Problemas cognitivos:

Muchos pacientes con vestíbulopatía bilateral suelen quejarse de leve confusión o “embotamiento cerebral”, la cuál es atribuida al incremento de la atención necesaria para mantener el equilibrio y la correcta visión, secundario al deterioro del input vestibular. Otros lo llaman “inhabilidad para múltiples tareas”. Se piensa que en personas con vestíbulopatía bilateral , el continuo esfuerzo extra destinado a mantener el balance, reduce la cantidad de atención disponible para otras actividades mentales. Una considerable evidencia de esto puede ser encontrada en la reciente literatura (Andersson et al, 2003; Pellecchia, 2003; Redfern et al, 2003). Las personas con otras afecciones vestibulares habitualmente se quejan de dificultad para concentrarse y agotamiento mental (Yardley et al. 1998).

 

Investigaciones:

Un considerable número de investigaciones con respecto a déficit vestibular bilateral se están llevando a cabo.

En la actualidad se están haciendo esfuerzos para el desarrollo de una prótesis vestibular (ARO abstracts 743-747, 2001) así como en el desarrollo de estimulantes de la regeneración de las células ciliadas del oído interno. Ambos proyectos parecerían culminar dentro de los 10 años.

Algunos métodos para prevenir la pérdida vestibular pueden ser encontrados en la siguiente dirección: protective agents . Este último y la predicción de la susceptibilidad genética a la gentamicina por medio de tests genéticos son algunos de los controvertidos temas.

La ayuda en los proyectos de investigación es necesaria para acelerar el progreso y obtener los conocimientos acerca de esta patología. Usted podría ser voluntario en proyectos de investigación , ya sea como sujeto de investigación o contribuir con fondos para que las investigaciones destinadas a tratar y prevenir la ototoxicidad avancen.

También puede donar su oído interno.Las donaciones del oído interno de individuos con toxicidad por gentamicina son necesarios , éstos serán solamente aceptados en el Banco Nacional del Hueso Temporal (National Temporal Bone Bank ) dado que no existen al presente especimenes disponibles en la colección (Tsuji et al, 1999).

Otros Links:

Referencias: